טופס חיוב מוגדל

טופס חיוב מוגדל

אנא מלאו את הטופס, שדות המסומנים בכוכבית לבנה הינם שדות חובה
 
חובה לצרף לכל פניה:
• צילום/סריקה של החיוב.
• מסמכים התומכים בטענות שבפניה במידה ויש כאלו

*שם מלא
*ת.ז.
מספר רב קו
*טלפון
*כתובת מייל
*כתובת
תאריך, שעה ומקום האירוע
*צילום/סריקה חיוב מוגדל
מסמך מצורף ראשון
מסמך מצורף שני
מסמך מצורף שלישי
אני מסכים/מה לקבל בכתובת הדוא"ל המפורטת לעיל גם את ההחלטה בהשגה.
במידה שלא ניתנה הסכמה, ההחלטה תישלח בדואר רשום לכתובת למשלוח מכתבים המצוין לעיל.